בשירות גורמים חברתיים
תפקיד החברה והפוליטיקה ביצירת PTSD

דרק סאמרפלד

פורסם ב'כפיה' מס. 11, עיתון עמותה ישראלית למאבק בתקיפה פסיכיאטרית (ע"ר), יוני (07)  

הנחת הבסיס מאחורי האבחון הפסיכיאטרי היא שלמחלה יש קיום אובייקטיבי בעולם ללא קשר לשאלה אם היא "התגלתה" או לא, והיא קיימת באופן עצמאי, ללא נחיצות במבט הפסיכיאטרים או כל אדם אחר. במילים אחרות לניאוליטים היתה הפרעת לחץ פוסט טראומטית כפי שיש לכל האנשים בכל העידנים מאז. למרות זו, סיפורה של הפרעת לחץ פוסט טראומטית הוא דוגמא יעילה לתפקידה של חברה ופוליטיקה בהליך ההמצאה, יותר מאשר גילוי.
האבחון הוא ירושה של המלחמה האמריקנית בוויטנאם והוא התוצר של גורלם-לאחר-המלחמה של המגוייסים ששירתו בה. הם שבו הביתה כדי למצוא שהם מואשמים במלחמה. אמירות כגון "רוצח תינוקות", ו"פסיכופט" נזרקו לעברם ע"י אלו שצפו בטלויזיה את זוועות הצבא

חבלי הלידה של ה-ptsd האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית רמבו, הדמות הפיקטיבית מסרטו של סילבסטר סטלונה משנת 0000 מדגימה את היחס לו זכו חיילי ארה"ב לאחר מלחמת וייטנאם, הקרקע לפיתוחה של ה-PTSD צירפה ב-1980 את ה-PTSD למהדורה השלישית של ה-DSM למרות שההגדרה היתה שנויה במחלוקת בשעת המצאתה. הקונצפט של PTSD הכניס למאגר ה"מחלות" הפסיכיאטריות  את ההתניה שמקור המחלה הוא מחוץ ליחיד (כלומר, מאורע טראומטי) ולא חולשה פרטית הטבועה באדם  (כלומר, נוירוזה טראומטית). לא ניתן לאבחן PTSD אלא אם האדם פגש למעשה את "גורם הלחץ" שמשמעו שהוא/היא נחשפו לאירוע היסטורי הנחשב כטראומטי. המפתח להבנת הבסיס הכביכול המדעי הקליני של ה-PTSD הוא הקונצפט של "טראומה". בהגדרתו המקורית ב-DSM, מאורע טראומטי נתפס כיוצר לחץ קטסטרופלי שהיה מחוץ לתחום חוויות האדם הרגילות. נהוג לראות את ממציאי האבחנה המקורית של PTSD כאילו הם חשבו על אירועים כמלחמה, עינויי, אונס, השואה הנאצית, ההפצצה האטומית של הירושימה ונגסקי, אסונות טבע (כרעידות אדמה, הוריקנים והתפרצויות הרי געש) ואסונות מעשה ידי אדם (כגון התפוצצות בבתי מלאכה, התרסקות מטוסים ותאונות מכוניות), אלא שבמהרה שימשה המצאת ה"מחלה" החדשה את מקדמי זכויות חיילים משוחררים. בתגובה לכך, בראשית שנות ה-80 מחלקת החיילים המשוחררים של צבא ארה"ב הודיעה כי שכרה את שרותי המכון לרפואה (Institute Of Medicine) כדי לערוך מחקר על ההפרעה החדשה בו  יבדקו האמצעים האובייקטיבים בהם משתמשים לאבחון PTSD, ואת גורמי הסיכון הידועים להתפתחות ההפרעה ועוד. כמה ממקדמי זכויות של חיילים משוחררים אמרו שבדיקות אלו הן רק דרך עוקפת כדי לקצץ בהטבות לחיילים ששירתו - ועדיין משרתים - בעירק ובמפרץ הפרסי. לעומתם קבוצות שמרניות כפסיכיאטרית האמריקנית הידועה לשמצה סאלי סאטל (Sattel) אומרים: "יש רשת מחתרתית המייעצת לחיילים משוחררים לאן עליהם לפנות לסיכוי הטוב ביותר להיות מוגדרים כנכים". סיכום: האבחנה של PTSD היא מאוד שנויה במחלוקת בשל קשריה ההדוקים להתנהגות מחפשת פיצוי כספי ואי הבהירות ביחס להשפעה של התנהגות זו על אבחנה אובייקטיבית של אלו שאולי היו תחת טראומה. דוגמא אקראית מאינטרנט ההגנה הפסיכיאטרית על תוקפה של אבחנת PTSD -זה כתוב בקטלוגים של ה"מחלות" הפסיכיאטריות, הן זה של ארה"ב (DSM) והן זה הבינלאומי (ICD)

האמריקני כנגד איכרים חסרי הגנה. קבלת הפנים היתה גורם עיקרי בקשיים הידועים לכל - כגון התנהגות "אנטי סוציאלית" - שכמה אנשי צבא הפגינו בנסיונם להשתלבות מחדש לתפקידיהם בזמן שלום. אלו מהם שנפגשו עם פסיכיאטרים אובחנו כבעלי מצבי חרדה, דיכאון, שימוש בסמים, הפרעת אישיות, או סכיזופרניה. לאבחנות אלו הוספה מאוחר יותר הפרעת לחץ פוסט טראומטית . 
תומכיה הראשונים של הפרעת לחץ פוסט טראומטית היו חלק מתנועת האנטי-מלחמה בארה"ב. הם כעסו על כך שנעשה שימוש בפסיכיאטריה הצבאית בשירות האינטרסים של הצבא, ולא של החיילים-פציינטים. התומכים ניהלו מערך שתדלנות עבור יוצאי הצבא כדי שיקבלו טיפול רפואי מיוחד תחת האבחון החדש שנהפך להיות היורש של אבחנות ישנות יותר כגון "עייפות קרב" ו"נוירוזת מלחמה". האבחנה החדשה נועדה להסיט את התמקדות תשומת הלב מפרטי הרקע והמצב הנפשי של החיילים לטבעה יוצר הטראומות ממהותה של המלחמה. זה היה שינוי רב עוצמה באופן מהותי ופוליטי: יוצאי וייטנאם נתפסו לא כפושעים או עבריינים אלא כאנשים שעברו טראומה ע"י תפקידים שהוטלו עליהם בידי צבא ארה"ב. הפרעת לחץ פוסט טראומטית נתנה לגיטימיות ל"קורבניותם", נתנה להם מחילה מוסרית, והבטיחה להם קצבת נכות משום שניתן היה להעיד רופא בבית המשפט על האבחנה. זה היה צירוף בעל כוח. בדרום אפריקה ובבוסניה, אנשים שהואשמו ברציחות מרובות שמקור השראתן היה פוליטי השתמשו בהפרעת לחץ פוסט טראומטית כקו הגנתם. 
בשום זמן לא היה כל דיון בקהילה הפסיכיאטרית בארה"ב בדבר קיומן או אי קיומן של מחלות והפרעות, אלא רק האם יש עוד מחלה אחת שעתידה להתגלות. כפי שסקוט כתב: "בסיפורה של (-הפרעת לחץ פוסט טראומטית ) אנו רואים שוב כיצד קווי הסדר של עולם הטבע ניתנים לגילוי בעצם התיאור של קווי הסדר. תיאוריות המייצגות מערכות מתחרות של הנחות שאינן נתנות להפרדה מפרשנות העדויות משמשות לתמיכה בהן ובחיזויהן. מכאן מדענים ואלו המאמצים את הדיון המדעי משקללים עדויות ומעלים תביעות בדבר תגליותיהם. המטרה היא להניע תביעות שנויות במחלוקת לאורך מסלול  לקראת קבלתן כעובדות מובנות מאליו. דבר זה דורש תיעוד הולם, היכולת לעורר תשומת לב וכבוד מצד אנשי, וקבוצות, ביקורת, והכישורים והמשאבים הנחוצים לנהל מאמץ זה. כך עובדות נוצרות". 
הגידול בפופולאריות של האבחון
למרות טבעם הלא טיפוסי של חוויות החיילים האמריקנים בוויטנאם, האבחנה הפרעת לחץ פוסט טראומטית נהפכה כמעט טוטמית. המרכז הלאומי להפרעת לחץ פוסט טראומטית בארה"ב מפרט מאמרים בכתבי עת, דו"חות טכניים, דיסרטציות דוקטורנטיות וכו' שנכתבו על הנושא. למרות שהיקף הפירוט בעקרו מוגבל לפרסומים באנגלית, וגם אז הוא חלקי בלבד, יותר מ-16,000 פרסומים רשומים באינדקס עד ספטמבר 1999. התפתחות משמעותית אחת, למרות שאינה נושא מאמר זה היא התפשטותה הגלובלית של אבחנה זו באמצעות תוכניות הומניטריות. היא מקודמת כבסיס לתפיסה והתייחסות והשפעה של אירועים כגון מלחמות ללא קשר לתרבות הרקע, המצב הנוכחי, ואמצעים סובייקטיבים המובאים לחוויה ע"י השורדים. בדרך זו תלאות וזוועות המלחמה מוקטנות לענינים טכניים התפורים לתפיסה המערבית של בריאות הנפש.
בחברות מערביות הזיהוי של מצוקה עם "טראומה" מקבל באופן גובר והולך תחושה טבעית, הזיהוי הפך להיות חלק יומיומי מתיאור תלאות החיים. הפרופיל של הפרעת לחץ פוסט טראומטית התגבר באופן ספקטקולארי, והוא נהפך להיות האמצעי דרכו אנשים מחפשים מעמד של קורבן - ואת המעמד המוסרי הנעלה המיוחס לו - בחיפושם אחר הכרה ופיצוי. מאמר מערכת בכתב העת האמריקני לפסיכיאטריה מעיר כי דבר נדיר הוא למצוא אבחנה פסיכיאטרית שכולם חפצים בה, אך הפרעת לחץ פוסט טראומטית היא כזו.
למרות שבמקורה הפרעת לחץ פוסט טראומטית הוגדרה כמתאימה רק לחוויות קיצוניות שאנשים לא מצפים לחוות מדי יום, היא הפכה להיות מזוהה עם רשימהגדלה והולכת של אירועים יומיומיים יחסית: תאונות, מעשי שוד, צירי לידה (עם תינוק בריא), הטרדה מינית, או ההלם שבקבלת חדשות רעות (ולא מדויקות) מרופא, גם במקרים בהם האבחנה הלא מדויקת נשללה מיידית לאחר מכן. באופן גובר והולך מקום העבודה בארצות המערב מתואר כיוצר טראומות עבור אלו שרק מבצעים את עבודתם: חובשים המטפלים בתאונות דרכים, שוטרים בתפקידם במצבי חירום ופיגועי טרור, ואפילו מועסקים שנקלעו למה שבעבר היה מתואר כויכוח פשוט עם ההנהלה. כולם מחפשים פיצוי הפרעת לחץ פוסט טראומטית או לכך שלא הציעו להם ייעוץ פסיכולוגי. מאמר מהזמן האחרון מתאר שאלון הנשלח בדואר לרופאים המעורבים בטיפול בשורדי הפיצוץ באומאה ב-1998. המחברים מסכמים של-25% של הנדגמים יש הפרעת לחץ פוסט טראומטית והפגינו ביקורתיות כלפיהם על כך שלא חיפשו ייעוץ. ישנן השלכות אמיתיות לחברה ואכן גם לביטוח הלאומי בטרנד זה.
הפרעת לחץ פוסט טראומטית, הקונצפט של אישיות וחיים מודרנים 
התבניות של "פסיכולוגיה" או "בריאות נפש" הן תוצרים תרבותיים. אמונות ששותפים להן רבים לגבי חוויות שליליות באופן יחודי אינן רק השפעות בפוטנציה אלא נושאת בחובן אלמנט של נבואה המגשימה עצמה. יחידים בדרך כלל מארגנים את מה שהם מרגישים, אומרים, עושים, ומצפים כדי שיתאים לציפיות ולקטגוריות בזמנם. מתחת לכל התבניות האלו נמצא הקונצפט של 'אישיות' שמקובל על תרבות מסוימת בנקודת זמן מסוימת. קונצפט זה זה מכיל שאלות כגון כמה, או אלו תגובות-נגד, ה'אישיות' יכולה להתמודד נגדן ועדיין להחשב כ"נורמלית", מהו סיכון מחושב, מתי פטליזם הוא במקום ומתי תחושת שכול הולמת, מהי התנהגות מקובלת בזמן משבר שנכלל בה ה'כיצד' יש לתת ביטוי למצוקה, כיצד יש לחפש עזרה, והאם שיקום צריך להתבצע. בבריטניה למשל, 'אישיות' באופן מסורתי מקושרת לתפיסות של סטואיות והמעטה - "השפה העליונה הקשוחה" - ושל עמידה במשבר (כפי שמוצג ע"י דימוי ה'בולדוג' שהזכרון העממי - לא רק הבריטי -מציין כמאפיין את התגובה הבריטית למשבר כאיומו של היטלר).
קיימת מתיחות בין תבניות ישנות שהזמן הפכן למכובדות, המתמקדות על יכולת התאוששות מהירה ונינוחות, לבין מה שצץ כיום. כאשר פסיכיאטר או פסיכולוג מעיד שחוויה בלתי נעימה אך לגמרי לא יוצאת דופן גרמה נזק אובייקטיבי לנפש עם השפעות שיכולות להיות ארוכות טווח, מוצגת כאן גרסה שונה למדי של 'אישיות'.
ניתן להבין זאת בהגדרות של תזוזות תרבותיות וסוציואקונומיות. כיום אינדיבידואליזם בעל יכולת ביטוי המרוכז בפסיכולוגיה נפוץ יותר ויותר. המודרניזציה של החברה מצד אחד חזתה באובדן הנכסים המאחדים את אריגה, ומצד שני ישנו קידום של זכויות אישיות ושפת הזכאות. אומה נשפטת בראש ובראשונה ככלכלה מאשר כחברה, והלקסיקון של המסחר מווסת באופן גובר והולך יחסים חברתיים ומחויבויות (גם בתחום הרפואה). הפער בין מנצחים למפסידים גדל והולך. יתר על כן, האמונה בנחמת הדת וברצון הטוב של האוטוריטה נמוג. חברה אינדיבידואליסטית המודעת לזכויותיה יכולה ליצור תחושה של פגיעה אישית והתמרמרות ובכך הצורך בשיפוי במגעים בחיי יומיום שבעבר התייחסו אליהם קרירה יותר. הפרעת דחק פוסט טראומטית היא הדיאגנוזה לעידן ההתפכחות מקסם.
כיום יש יותר תועלתיות ציבורית המוצמדת לביטויים של קורבניות מאשר ל"השרדתותיות", זהו אולי הצד ההפוך של לפני 50 שנה. (בניגוד לכך, בברית המועצות לשעבר לא היתה תועלתיות ציבורית בקורבניות: הדוגמה של המדינה שמה דגש על עמידה בסבל וסטואיות, ולקורבנות ניתנה עצה לשמור על שקט. היה בסיס מצומצם לשיח על "טראומה".
מרגע שתיאור מצוקה כמצב פסיכיאטרי נהפך ליתרון אנשים יעדיפו להציג עצמם כקורבנות בלשון רפואית יותר מאשר כשורדים לוחמניים. בחברות מערביות אנשים יכולים לקבל פיצויים לאי נוחות נפשית בכמה הקשרים אך לא באחרים. הם אינם יכולים לקבל פיצוי על אי הנוחות הנפשית של אבטלה או עוני או כליאה: הקריטריה עבור אלו היא חברתית ולא רפואית. למרות שהבסיס להרבה מקרי פיצויים להפרעת דחק פוסט טראומטית הוא מוסרי, כלומר כולל בתוכו את המשמעות של עשיית עוול, יותר מאשר פסיכולוגי, הרי שהקטגוריה הפסיכיאטרית היא כלי שבאמצעותו תביעה מוסרית נהפכת להיות רפואית-משפטית. החשיבה הפוזיטיביסטית ונימוקים שימושיים (כלומר, נימוקים המבוססים על כביכול עובדות אמפיריות) במערב הן צורות טיעון הנהנות מעמדת יתרון: כדי להראות שנעשה לך עוול אתה חותר להראות שלא סתם נפגעת אלא נעשית בעל מוגבלות. הדיאגנוזה של הפרעת דחק פוסט טראומטית היא האישור למגבלה. קיימת למעשה תעשיית טראומה הכוללת מומחים, עורכי דין, תובעים, וצדדים נוספים הנוגעים בדבר. זוהי מעין תנועה חברתית הסוחרת באוטוריטה של קביעות רפואיות. מפגש בין פסיכיאטר אוהד ותובע נועד ליצור דיווח של הפרעת דחק פוסט טראומטית אם זה מה שעורך הדין אומר שהחוקים דורשים, ומה שלמעשה הוזמן. בבריטניה פיצויים לנזקים פסיכולוגיים המבוססים על הדיאגנוזה יכולים להיות גבוהים בהרבה מאשר, למשל, מסכומי הכסף שהרשויות מפצות בו פגיעות פליליות במקרי אובדן טראומטי של רגל.
בעיות באבחון הפרעת דחק פוסט טראומטית כהפרעה פסיכיאטרית
במחקר על לידתה של הפרעת דחק פוסט טראומטית האנתרופולג הרפואי יאנג מסכם: "האבחנה אינה בת בלי זמן, גם אינה מכילה אחידות משל עצמה. להבדיל, היא מודבקת יחדיו ע"י השיטות, הטכנולוגיות והסיפורים שבעזרתם היא מאובחנת, נלמדת, מטופלת, ומיוצגת וע"י האינטרסים, המוסדות, והנימוקים המוסריים השונים שדוחפים קדימה מאמצים ומשאבים אלו". זהו קריאת התגר על מעמדה האובייקטיבי של ההפרעה כמחלה אך לא על קיומה. בכל פעם שהדיאגנוזה נעשית, ובכל פעם שמחקר חדש מודפס, בכל פעם שתביעת פיצויים חדשה מוגשת, מאושר מחדש מעמדה הכפי-הנראה-עצמאי ומקומה הטבעי בעולם.
להפרעה יש מקום מובטח במהדורות השונות של שיטות תיוג בינלאומיות כמדריך האבחנות והסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות. עיון בכל מהדורה של המדריך מראה שהפרעת דחק פוסט טראומטית היא לא רק לא-מחלה שמוגדרת בעיקר ע"י קונצפטים חברתיים כמו גם ע"י קונצפטים פסיכיאטריים. ראו למשל הפרעתאישיות אנטי חברתית. עם כל מהדורה חדשה הפרעות מסוימות מסווגות בפעם הראשונה (היכן היו לפני כן?) ואחרות נעלמות (לאן הן הלכו?). זוהי תזכורת שאבחנה פסיכיאטרית היא בעיקרה דרך לראות, סגנון של, הנמקה ו(בתביעות פיצוי או אחרות) אמצעים לנימוק: היא אינה בכל זמן מחלה עם חיים משל עצמה.
הניסוח מחדש המעודכן ביותר של הפרעת דחק פוסט טראומטית  במהדורה הרביעית של ה-DSM הופך את ההתאמה לדיאגנוזה לקלה עוד יותר ע"י הרחבת ההגדרה של לחצים טראומטיים כדי לכלול את החוויה של שמיעת חדשות שמשהו רע אירע למישהו שאליו אנו קרובים: הלם יד-שניה נחשב כעת. למרות זאת מנקודת מבט פסיכיאטרית הבעיתיות שבהפרעה אינה קשורה לטבעם או לדרגתם של האירועים שכביכול גרמו לה והיא לא תיפתר ע"י השארת האבחנה רק למקרים של חוויות קיצוניות ללא כל ספק. ה"כפי-שהוא-נקרא" זכרון טראומטי, הנראה בידי מקדמי האבחנה כפתלוגיה הבסיסית של ההפרעה, הוא בכללותו אינו מבוסס יותר קונצפטואלית כאשר הוא מיוחס לאנשים שנחשפו למעשה זוועה או תאונה קטסטרופלית יותר מאשר כשהגן מיוחס לאלו שנחשפו לאירועים פחותים יותר מהמוזכר לעיל.
הערכה פסיכיאטרית של הגורמים הקשורים להפרעה קלינית יכולה בבסיסה להכיל יחוס בדיעבד לפגיעות ביולוגית וחוויות חיים. באופן יחודי, הפרעת דחק פוסט טראומטית פועלת בכיוון ההפוך: ב-DSM4 זה מובן מאליו כי זמן וסיבתיות נעים מהאירוע לכיוון הקריטריה והאירוע מבוטא באופן ספציפי בהקשר של הסימפטומים. תחושה זו של זמן והזכרון ה"טראומטי" שהוא מייצר, הוא המצאה פסיכיאטרית יותר מאשר מהות טבעית.במשך כל ההיסטוריה היו לאנשים זכרונות, ותחושות ייאוש, מטרידים אך הרעיון של זכרון טראומטי כמהות קבועה, מוגדרת ופתלוגית הוא חדש.
כל הטקסט של הקטגוריות האבחוניות ב-DSM4 הוא פנומנלוגי ותיאורי, מלבד הפרעת דחק פוסט טראומטית. האטיולוגיה אינה כלולה בהגדרות משום שהיא במהותה רב-גורמית. רק להפרעת דחק פוסט טראומטית מייחסים סיבה יחידה. מה שהופך את ההפרעה לעדיפה על אבחנות פוטנציאליות אחרות הוא המינוח "פוסט טראומה" בשמה, שנראה כ"מוכיח" קשר אטיולוגי ישיר בין ההווה ואירוע מרכזי בעבר ששולל גורמים אחרים. דבר זה הוא מפוקפק מבחינה מדעית וקלינית. מחקרים של אלו שנחשפו למגוון של אירועים מעשי ידי אדם וטבע מצאו באופן עקבי שגורמים שרדמו לאירוע אחראים ליתר גיוון בסימפטומים של ההפרעה מאשר מאפייני האירוע. גורמים אלו כוללים את הנטיה להגיב לחוויות חיים ברגשות שליליים (מאפיין נוירוטיציזי), אמונה שהאדם חסר ישע בפני האירועים, שימוש באופן תגובה הממוקד ברגש ("כיצד אני מרגיש?") מאשר באופן תגובה הממוקד בבעיה ("מה עלי לעשות?") וקיומה של הסטוריה של הפרעה פסיכיאטרית, והאם תמיכה חברתית נגישה, האם קיימת מחויבות בעלת אופי דתי או פוליטי, ורמת האינטליגנציה של האדם.
האבחנה מתיימרת לייצג קטגוריה יחודית של פסיכופתלוגיה, אך בעיקרה היא מבוססת בפנומנה המשותפת להרבה אבחנות פסיכיאטריות, כגון דפוסי מצבי רוח, חרדה,שינה וכו'. מה שהוא יחודע בחוויה בעלת השפעה שלילית לשורד יתועל דרך תפיסת המשמעות של האירוע, הליך שהשורד יטול על עצמו. למרות זאת אין כל מודל פסיכיאטרי המתייחס לכך.
מעל לכל האבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית חסרת ספציפיות: היא לא מדייקת בהבדלים בין פיזיולוגיה של מצוקה רגילה-נורמלית לבין פיזיולוגיה של מצוקה פתלוגית. ההגדרות ב-DSM4 הן סובייקטיביות, והאבחנה יכולה להיעשות גם בהיעדר אי-תיפקוד אובייקטיבי משמעותי. הנסיון לעשות אוביקטיביזציה למצוקה או יסורים משמעו שמודעות סובייקטיבית מומחשת. המחשה זו קרובה להחשב כחסרת משמעות מבחינה קלינית וכ"פסאודו מחלה". אין הדגמה מוחשית יותר לכך מאשר תוצאות סקר קהילתי של 245 מבוגרים שנבחרו אקראית בעיר פריטאון בסיארה ליאונה שסועת הקרבות, היכן שהפרעת דחק פוסט טראומטית אובחנה אצל לא פחות מ-99.9%.
מסקנות
מדעי הפסיכיאטריה מחפשים כיצד להמיר אומללות וכאב אנושיים לבעיות טכניות שניתן להבינן באמצעי סטנדרטיזציה והן ניתנות לציות בהתערבויות טכניות בידי מומחים. אך כאב אנושי הוא דבר חלקלק, אם זהו דבר בכלל: כיצד הוא נרשם ונמדד תלוי בתפיסות הפילוסופיות והכלכליות-מוסריות שהתפתחו במשך הזמן ושלא ניתן פשוט לרדדן לבעיה טכנית.
טראומה הפכה להיות ניב נפוץ של מצוקה בתרבות המערב, ושימוש יומיומי - למשל במונחים כ"צילוק רגשי" - היא דימוי טיפוסי. אך מתי הוא מציין באופן אמין מחלה הדומה לטראומה פיזית?
החברה מסרה לרופאים את הכוח להעניק את התואר "מחלה" ואת ההטבות החברתיות הכרוכות במעמד "חולה". הפרקטיקה בת זמננו המתייגת אנשים כ"חולי נפש" -בשעה שהם לא- מטילה צל בתפקידם הציבורי של הרופאים. למזג נורמליות ופתלוגיה ממעיט מערכן של מחלות אמיתיות, מקדם התנהגות מחלה לא נורמלית וגובה כספי ציבור ללא צורך.
המדיקליזציה של החיים, שצברה תאוצה במאה הזו, משמעה שמצוקה מועתקת מהתחום החברתי לתחום הקליני. זוהי חרב פיפיות: עבור חלק מהציבור משמעה רווח פרקטי, אך הוצאות יצטברו לכלל הציבור במשך זמן אם הגורמים התורמים לכך המעוגנים בהלכי מחשבה פוליטיים ומסחריים ובשיטות הקיימות לא יתחמקו מביקורת כהלכתה.