ת צ ה י ר

(סירוב קבלת טיפול רפואי)

אני הח"מ _______________________________________, מצהיר בזאת בכתב כדלקמן:

1. אני מאמין כי "רצונו של אדם - כבודו", וכי זכותו של אדם על גופו היא אחת הזכויות החשובות ביותר. שמירה על גופו וכבודו של אדם הינה זכות יסודית, המעוגנת בישראל בחוק יסוד כבוד האדם וחירותו וכך גם ברחבי העולם ובאמנות בינלאומיות שונות.

2. טיפול רפואי בניגוד לרצונו של אדם נחשב לתקיפה. בנוסף, החוק אוסר מתן טיפול רפואי מבלי שהמטופל ייתן הסכמה מדעת לטיפול.

3. בשנת 1996 נכלאתי שלא מרצוני בבית החולים הפסיכיאטרי "אברבנאל". במהלך הכליאה (אישפוז בכפייה) בוצעו בי טיפולים שגרמו לי סבל רב ונזק גופני ונפשי, לרבות נזק מוחי. הטיפולים כללו בין השאר טיפול בתרופות פסיכיאטריות מזיקות, הלם חשמלי וקשירה למיטה. כל מחאותיי כנגד הטיפול האכזרי והכליאה ללא משפט נענו בהתעלמות מצד הצוות המטפל ולחילופין בהתעללות נוספת מתוך ניסיון לשבור את רוחי. בעקבות הטיפול החמיר מצבי הגופני והנפשי, ומוטב היה אילו לא היו מטפלים בי כלל.

4. אני טבעוני באמונתי, ומתנגד עקרונית לטיפול רפואי מכל סוג שהוא, ובפרט לטיפולים הבאים:

· מתן תרופות או טיפולים רפואיים שנוסו על בעלי-חיים, ו/או שמכילים חומרים שהופקו מבעלי-חיים חיים או מתים (כגון ג'לטין).

· זריקות מכל סוג שהוא.

· בדיקות דם.

· חיבור לעירוי או אינפוזיה.

· עירוי דם.

· ניתוחים מכל סוג שהוא.

· השתלות איברים.

· כל טיפול רפואי הכרוך בהרדמה.

· טיפול בחומרים מרדימים או משככי כאבים.

· הקרנות, טיפולים כימותרפיים וכל טיפול אחר נגד מחלת הסרטן.

· תרופות פסיכיאטריות וטיפול פסיכיאטרי מכל סוג שהוא, לרבות הלם חשמלי וקשירה למיטה.

· חיבור צינורות כגון זונדה או קטטר.

· כל תרופה שהיא, בין אם היא חייבת במרשם רופא ובין אם לאו.

5. לפיכך, בהיותי כשיר מבחינה משפטית, רפואית ונפשית לקבל החלטות כנ"ל, אני מצהיר בזאת כי אני מסרב לקבל טיפול רפואי או נפשי מכל סוג שהוא, ובפרט טיפולים כנ"ל. אם בעתיד יהיה מצב שבו רופא או רופאים יהיו מעוניינים לבצע בי טיפולים כנ"ל, מכל סיבה שהיא וגם במקרה של מצב חירום רפואי או סכנת חיים, אני מצהיר מראש כי איני מעוניין לקבל טיפול רפואי כלשהו במצב זה. גם אם אקלע למצב שבו לא אהיה בהכרה ו/או רופאים יקבעו שאני לא כשיר נפשית לקבל החלטות, אני מצהיר בזאת כי אני מסרב לקבל טיפול רפואי גם במקרים הנ"ל.

6. בנוסף, אני מצהיר כי אני מסרב שינתחו את גופי לאחר מותי מכל סיבה שהיא, וכן אני מתנגד לתרום מגופי דם, נוזלי גוף אחרים או איברים כלשהם לצרכי השתלה או מחקר רפואי או לכל מטרה אחרת.

7. אני מייפה את כוחם של עורכי דיני וקרובי משפחתי לפעול על-מנת שלא יבצעו בי טיפול רפואי בניגוד לרצוני כפי שאני מצהיר דלעיל. במידת הצורך אני מאשר לפנות לבית המשפט לצורך אכיפת רצוני וזכותי על גופי. על כל החלטה של בית המשפט שתהיה מנוגדת לרצוני הנ"ל יש לערער בהתאם לחוק.

8. זהו שמי, להלן חתימתי וכל האמור לעיל אמת.

                          ______________

א י ש ו ר

הנני מאשר בזה כי ביום ______ הופיע בפני ________________________________, אישר את נכונות הצהרתו הנ"ל וחתם עליה בפני.

_________________                                                                              ____________________                                                                                                                                                             

חותמת                                                                                                              עורך-דין