בתי המשפט  

    
    
 

מיני-רציו:

בריאות – איסור על אשפוז בכפייה של חולה באנורקסיה נרבוזה

המערערת, צעירה כבת 21 הסובלת מהפרעת אכילה מסוג אנורקסיה נרבוזה, אושפזה פעמים רבות באשפוזים חוזרים, כולם בניגוד לרצונה, בבי"ח לחולי נפש. ועדה פסיכיאטרית מחוזית האריכה את אשפוזה הנוכחי של המערערת הארכות חוזרות, והערעור הנדון נסב על הארכת האשפוז האחרונה. בכתב-הערעור תיארה המערערת את הסבל הרב שנגרם לה מהשהות במחלקה הסגורה בביה"ח הפסיכיאטרי, את הפגיעה החמורה המלווה כל הזנה בכפייה ואת השעמום, הבטלה והסיכונים שבשהייה בחברה שאינה מתאימה לה. המערערת ציינה כי משקלה הנוכחי אינו מהווה סכנת חיים וכי האשפוזים החוזרים הם חסרי כל תועלת ורק מחמירים את מצבה וגורמים לה לדיכאון קשה עד שאינה רואה טעם בחייה.

נפסק כי המלצת הצוות הרפואי שהמערערת תטופל בבי"ח כללי מצביעה באופן חד-משמעי על כך שאשפוזה הכפוי של המערערת לא היה כדין, שכן בכל אשפוזיה לא נצפתה אף פעם הפרעה פסיכוטית מלאה והקושי בכושר השיפוט של המערערת מכוון להפרעת אכילה בלבד. לכן הסיק ביהמ"ש כי לא התקיים התנאי הבסיסי הראשון לאשפוז בכפייה, והוא קיומה של מחלת נפש, כאמור בסעיף 9(א) לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991.   
היעדר קיומה של מחלת נפש, חרף הסיכון לחייה של המערערת, איננו יכול להצדיק אשפוז בכפייה, שהרי התנאים המנויים בסעיף 6(א) לחוק הינם מצטברים. הפרעה נפשית, גם אם קשה היא, ואפילו מלווים לה גורמים דכאוניים או מסכנים, איננה  יכולה להצדיק אשפוז בכפייה.ב

      עוד נקבע כי אנורקסיה נרבוזה הינה הפרעה נפשית קשה, שאחוזי התמותה ממנה הם הגבוהים מכלל מחלות הנפש. עם זאת, מבחינה עיונית ומעשית האנורקסיה אינה מוגדרת כמחלת נפש אלא כהפרעה נפשית. האנורקסיה אינה פוגעת בתובנה ובבוחן המציאות של החולה אלא בנקודה אחת בלבד, והיא עיוות תפיסת האדם לגבי גודל גופו. לכן, מבחינה משפטית האנורקסיה אינה עונה להגדרות שבחוק טיפול בחולי נפש, ולא ניתן לאשפז את החולות בה בכפייה עפ"י חוק זה מאחר ולא מתקיימים התנאים בו לאשפוז כפוי. לא ניתן ליצור מצב שבו ביה"ח לחולי נפש ישמש כמקום להזנה כפויה, שכן לא לכך הוא נועד, ולא ניתן לעשות לצורך כך שימוש בחוק, רק על-מנת להגן על חייה של מי שסובלת מאנורקסיה, תוך התעלמות ממטרות החוק ומרצונה של החולה.

  אשפוז כפוי בבי"ח לחולי נפש כרוך בפגיעה אנושה בזכויות הבסיסיות ביותר של המאושפז. אשפוז כזה, גם אם נעשה למטרות ריפוי המאושפז, באם אינו עומד בתנאים הקבועים בחוק, מהווה פגיעה שאינה מידתית ואינו יכול לעמוד. ביהמ"ש העיר כי ראוי כי המערכות הנוגעות בדבר ייקחו לתשומת לבן את האמור בהחלטה זו, וכי ייערכו בהתאם באופן שיוכל להינתן הטיפול הראוי לסובלות מאנורקסיה נרבוזה במסגרות החוק ותוך כיבוד זכויותיהן. 

  פסק דין 

  ביום 1.10.2003 התקבל ערעורה של המערערת ולהלן הנימוקים להחלטה.  

  1. זהו ערעור על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בתל-אביב מיום 8.9.2003, בה הוארך אשפוזה בכפיה של המערערת בחודש ימים לאחר ששבוע קודם לכן נדחה הערר, שהגישה המערערת לוועדה הפסיכיאטרית על הוראת אשפוז כפוי.

  2. המערערת הינה צעירה כבת 21 הסובלת מאז גיל 15 מהפרעת אכילה מסוג אנורקסיה נרבוזה. במהלך השנים האחרונות אושפזה המערערת פעמים רבות - תחילה במחלקות ילדים במספר בתי-חולים ובהמשך, החל בשנת 2001, בהגיעה לגיל בגרות, באשפוזים חוזרים, כולם בניגוד לרצונה, חלקם ממושכים וחלקם קצרים, בבית-החולים "אברבנאל". פעמיים בעבר הגישה המערערת ערעור לבית-משפט זה על החלטות בדבר אשפוזה ובשתי הפעמים נדחה ערעורה, תוך הסתמכות בית-המשפט על חוות דעת רפואיות בדבר מסוכנותה הרבה לעצמה, עד כדי סכנת חיים מיידית ובדבר היותה בעלת כושר שיפוט לקוי וחוסר תובנה למצבה (ראה: ע"ש 1127/01 וע"ש 1206/02 פלונית נ' הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית – מחוז תל-אביב (לא פורסמו)).

  האשפוז הנוכחי החל ביום 26.8.2003 עת שהובאה המערערת על-ידי הוריה לבית-החולים "תל השומר" בשל הידרדרות במצבה הפיזי. היה זה שבועיים  בלבד לאחר שברחה מאשפוז כפוי קודם בבית-החולים "אברבנאל". לטענת אבי המערערת מצוי בידו צו כמינויו לאפוטרופוס  למערערת. אולם צו זה, למרות הוראת בית-המשפט, לא הומצא לבית-המשפט ולפיכך אינני יודעת את טיבו ותוקפו.   

  בבית-החולים "תל השומר" הוחלט, שקיים צורך בהוצאת צו לאשפוז כפוי, וזאת בשל סיכון פיזי מיידי על רקע הפרעה נפשית ופגיעה בשיפוט. ואכן הוצאה, כנראה, הוראת אשפוז של הפסיכיאטר המחוזי באמצעות ד"ר שי (שאיננה מצויה בפני). על הוראה זו הוגש ערר לוועדה הפסיכיאטרית המחוזית וזו דחתה את הערר ב- 1.9.2003. באשר לממצאי בדיקת המערערת נכתב בפרוטוקול, כי מצבה "תואם מצב פסיכוטי עם הפרעה קשה בשיפוט וחוסר יכולת להפעיל שיקול-דעת ולהשתלט על דחפים". הנימוקים, שהביאה הועדה לדחיית הערר, אינם מציינים קיומה של מחלת נפש אלא קיומה של תסמונת כפייתית קשה של חולה באנורקסיה נרבוזה הגורמת לירידה במצבה הגופני שמגיע עד כדי סכנת חיים ממשית.  

  הוראת האשפוז הכפוי לפי סעיף 10(ב) לחוק לטיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991 (להלן – החוק) הוארכה לתקופה נוספת של 7 ימים על-ידי ד"ר רשל קדוש, סגן הפסיכיאטר המחוזי בת"א. גם הפעם התבססה ההוראה על יסוד אבחונה של המערערת כלוקה באנורקסיה נרבוזה עם הפרעה קשה בשיפוט בנוגע לדימוי הגוף והפרעה בבוחן המציאות בכל הקשור למשקלה ועל הסיכון הפיזי לעצמה כתוצאה מכך.  

  בהמשך להוראה זו נעשתה פנייה ביום 8.9.2003 לוועדה הפסיכיאטרית המחוזית לצורך הארכת האשפוז הכפוי וזו אכן האריכה אותו ב- 30 יום נוספים כאשר הנימוקים לכך הם:

המערערת "ממשיכה לסבול מהפרעה קשה ביותר בדימוי הגוף בעוצמות פסיכוטיות ... נאלצים להאכילה בכפיה, ולעתים תוך גילוי התנגדות מצידה... קיים סיכון פיזי מיידי ממנה לעצמה ברמה גבוהה, דבר המחייב המשך אשפוזה".  

  על החלטה זו הוגש הערעור שבפניי.  

  

3. המערערת כתבה את הערעור בעצמה ובדיון בפניי ייצג אותה עו"ד יעקובוביץ', הפועל מטעם האגודה לזכויות האזרח. בכתב הערעור, הכתוב בצורה בהירה ורהוטה, מתארת המערערת את הסבל הרב שנגרם לה מהשהות במחלקה הסגורה בבית-החולים הפסיכיאטרי, את הפגיעה החמורה המלווה כל הזנה בכפייה ואת השעמום, הבטלה והסכונים שבשהייה בחברה שאינה מתאימה לה. המערערת כותבת עוד,שמשקלה הנוכחי אינו מהווה סכנת חיים  וכי האשפוזים החוזרים הם חסרי כל תועלת ורק מחמירים את מצבה וגורמים לה לדיכאון קשה עד שאינה רואה טעם בחייה.

 
  

4. בדיון בפנינו התמקד עו"ד יעקובוביץ בעיקר במכתב מיום 29.9.2003, שנכתב על-ידי הצוות הרפואי המטפל במערערת ואשר הגיע לבית-המשפט ליום הדיון בערעור. במכתב זה נאמר במפורש כי המערערת סובלת אמנם מהפרעת אכילה בחומרה גבוהה אך ללא הפרעה פסיכוטית,לא בהווה ולא בעבר, כי לא נשקפת סכנה מיידית לחייה וכי אין מקום לאשפזה בבית-החולים פסיכיאטרי אלא בבית-החולים כללי. לאור מכתב זה טען בא כוחה של המערערת כי אין כל עילה לאשפוז כפוי ויש לנקוט בצעדים על-פי חוק זכויות החולה על מנת להעניק למערערת את הטיפול הדרוש במסגרת בית-חולים כללי. המערערת עצמה הביעה במהלך הדיון את הסכמתה לקבלת טיפול בבית-חולים כללי, לבקשתה, במחלקה לטיפול בהפרעות אכילה בבית-החולים תל השומר.
5. באת כוח המדינה, עו"ד הורביץ, טענה בדיון כי מבחינה משפטית לא נפל פגם בהחלטות הוועדה, אולם ציינה כי היא, וכמוה הצוות בבית החולים, אינם יודעים מהי ההמלצה הנכונה במצב זה וזאת מאחר שללא הזנה כפויה קיים חשש לחיי המערערת, המסרבת לכל הזנה כפויה.

 
  

6. לאור האמור במכתב הצוות הרפואי ולאור עמדתה של המערערת במהלך הדיון על הסכמתה לקבלת טיפול בבית-חולים רגיל, הוריתי בסיומו על קבלת הערעור ועל שחרורה מבית החולים. ההמלצה הטיפולית במכתב זה הנה חד משמעית ואינה מאפשרת כל בסיס להמשך אשפוזה הכפוי של המערערת.

  הצוות הרפואי הוסיף במכתבו המיועד למנהל בית החולים, כי במהלך האשפוז הממושך של המערערת בבית-החולים נוסו שיטות טיפול רבות אך "למרות כל המאמצים לא הצלחנו לשפר את מצבה הנפשי". כן נקבע במכתב באופן מפורש כי "המשך אשפוזה במוסד הפסיכיאטרי לא יתרום אלא להנצחת הקיבעון הפסיכופתולוגי. אי לכך דרושה היום רביזיה של דרכי הטיפול וחשיבה מחודשת סביב האינדיקציה לטיפולה במוסד פסיכיאטרי... אנו חושבים שהמסגרת הנכונה לטפל בה כיום היא בית-חולים כללי".  

  כאן ראוי להדגיש כי מכתבו של הצוות הרפואי תואם את טיעוניה של המערערת, שהאשפוזים הכפויים אינם משפרים את מצבה הנפשי והם חסרי תועלת.  

  

7. יתרה מזאת, המלצה זו מצביעה  באופן חד משמעי על כך, שאשפוזה הכפוי של המערערת לא היה כדין, בניגוד לטיעוני ב"כ המשיבה, שכן בכל אשפוזיה, לרבות האחרון, "לא נצפתה אף פעם הפרעה פסיכוטית מלאה" וכי הקושי בכושר השיפוט של המערערת "מכוון להפרעת אכילה בלבד". מכאן ניתן להסיק, שלא התקיים התנאי הבסיסי הראשון לאשפוז בכפיה, והוא, קיומה של מחלת נפש (סעיף 9(א) לחוק).    
   
8. ככל שראוי הצוות הרפואי לשבח על הכנות המתגלה במכתבו למנהל בית החולים, הרי מכתב זה מעורר פליאה לנוכח האשפוזים הכפויים החוזרים ונישנים, כביכול על בסיס של מחלת נפש המצדיקה אשפוז כפוי. פליאה נוספת עולה לנוכח הזמן הקצר שחלף מאז שהתקבלה פניית המנהל להארכת אשפוזה של המערערת, והחלטת הועדה האחרונה, בה אובחנה שוב המערערת כסובלת מהפרעה "בעוצמות פסיכוטיות".נ

  הצוות הרפואי המכיר את המערערת מזה מספר שנים קובע במפורש, כי מעולם לא סבלה מהפרעה פסיכוטית מלאה. המסקנה האפשרית מכך היא, שפסיכיאטרים שונים  נקטו במינוחים מעורפלים ועמומים כגון: "עוצמות פסיכוטיות" או "מצב פסיכוטי שלא במובן הפורמלי", שנועדו, כנראה, לסבר את האוזן על מנת להצדיק את אשפוזיה הכפויים הקודמים, חרף העדר הגדרה של מחלת נפש להפרעה ממנה סובלת המערערת.

  העדר קיומה של מחלת נפש, חרף הסכון לחייה של המערערת, איננו יכול להצדיק אשפוז בכפיה, שהרי התנאים המנויים בסעיף 6(א) לחוק הינם מצטברים. (ראו ע"ש (תל-אביב - יפו( 689/98 פלוני נ' הוועדה הפסיכיאטרית תק-מח 98(2), 14968). הפרעה נפשית, גם אם קשה היא, ואפילו מלווים לה גורמים דכאוניים או מסכנים, איננה  יכולה להצדיק אשפוז בכפיה.ב 

  9. אנורקסיה נרבוזה הנה הפרעה נפשית קשה, שאחוזי התמותה ממנה הם הגבוהים מכלל מחלות הנפש ומגיעים לכדי שיעור של 25% (אליצור, טיאנו, מוניץ, נוימן: פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, הוצאת פפירוס, 1987 עמ' 336). יחד עם זאת, מבחינה עיונית ומעשית האנורקסיה אינה מוגדרת כמחלת נפש אלא כהפרעה נפשית. האנורקסיה אינה פוגעת בתובנה ובבוחן המציאות של החולה אלא בנקודה אחת בלבד והיא – עיוות תפיסת האדם, אשה במקרה זה, לגבי גודל גופה. מבחינה משפטית לכן, האנורקסיה אינה עונה להגדרות שבחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991, ולא ניתן לאשפז את החולות בה בכפייה על-פי חוק זה מאחר ולא מתקיימים התנאים בו לאשפוז כפוי (סעיפים 6, 7 ו-9 לחוק).

  יחד עם זאת, על אף שהמצב המשפטי נדמה פשוט, הרי ששיעור התמותה הגבוה מהמחלה ועניינה של המערערת עצמה מציבים שאלות קשות בנוגע לטיפול הראוי בסובלות מהפרעה קשה זו. המערערת, שמשקלה נמוך מאוד סובלת מתת תזונה ומסרבת לאכול. אביה סיפר בדיון בפניי כי בעודה שוהה בבית היא מסוגלת לעבור שבועות וחודשים מבלי לאכול דבר ומסתפקת בשתיית משקאות דיאטטיים בלבד. ייתכן לכן, כי בהחלטה בדבר שחרורה של המערערת אני מעמידה את חייה בסכנה. המתבונן מן הצד יתקשה להבין כיצד זה בחורה מרעיבה את עצמה בצורה כזו, מעמידה את חייה בסכנה, והתנהגות כזו נדמית כמחייבת התערבות, גם התערבות כפויה, על-מנת להושיט לה עזרה. דווקא לנוכח אלה חשוב לזכור ולהקפיד הקפדה יתרה בקיום מטרותיו של החוק לטיפול בחולי נפש. על-פי סעיף 35(ב) לחוק "המטרה העיקרית של אשפוז חולה בבית-חולים הנה קבלת טיפול רפואי ואין לאשפז אדם בבית-חולים לשם הגנה על הציבור או עליו (הדגש שלי ס.ר.) בלבד, אלא לפי הוראות חוק זה". אם כך לגבי מי שמוגדר על-פי החוק כחולה במחלת נפש, על אחת כמה וכמה שכך הוא לגבי מי שאינה מוגדרת כחולה על-פי החוק. לא ניתן ליצור מצב בו בית-החולים לחולי נפש ישמש כמקום להזנה כפויה, שכן לא לכך נועד, ולא ניתן לעשות לצורך כך שימוש בחוק, רק על מנת להגן על חייה של מי שסובלת מאנורקסיה, תוך התעלמות ממטרות החוק ומרצונה של החולה.  

  במקום אחר אמרתי על כך את הדברים הבאים: "בית-חולים לחולי נפש איננו יכול לשמש מוסד קבוע לאנשים חולים בנפשם, שלגביהם לא מתקיימים תנאי החוק לאשפוזם הכפוי. בתי חולים אינם יכולים לשמש תחליף לחסר הקבוע במוסדות מתאימים לטיפול באנשים חולים בנפשם, אלא אם התמלאו תנאי החוק" (עש 401/00, פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה, תק-מח 2000(4) 1328).   

  וכן -

"השיקול שמנחה את בית-המשפט אינו הדאגה לחיי החולה, אם ישוחרר מהאשפוז – שכן על כך מופקדות רשויות הרווחה והבריאות – אלא הדאגה למילוי הוראות המחוקק כדי למנוע אשפוז כפוי בניגוד למגבלות החוק, וכן כדי לוודא שאותו אשפוז "נועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה על הנדרש" (סעיף 8 לחוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו)" (מ"א (ת"א) 1762/94 פלונית נ' היועמ"ש, פ"מ תשנ"ו (1) 163, בעמ' 176).  

  אשפוז כפוי בבית-החולים לחולי נפש כרוך בפגיעה אנושה בזכויות הבסיסיות ביותר של המאושפז (ראה דברי כב' הש' מ. אלון (כתוארו אז) בע"א 196/80 טולידנו נ' מדינת ישראל, פ"ד לה(3) 332,  336 וכן, רע"פ 2060/97 וילנצ'יק נ' הפסיכיאטר המחוזי – תל-אביב, פ"ד נב(1) 697, 707). אשפוז כזה, גם אם נעשה למטרות ריפוי המאושפז, באם אינו עומד בתנאים הקבועים בחוק, מהווה פגיעה שאינה מידתית ואינו יכול לעמוד. "ע"פ החוק לא ניתן לכפות על אדם טפול רפואי שבו אינו חפץ, גם אם לדעת רופאיו הטפול יועיל לו ויוליכו לרפוי. לפיכך, לו היתה מתקבלת גישת המדינה, שתכלית ריפויו של אדם יכולה להצדיק את אשפוזו הכפוי, גם אם איננו מסוכן לו או לזולתו, היה בה כדי לסתור את זכויות היסוד של האדם, שלא לתכלית ראוייה ושלא במידה הנכונה" (מ.א. 613/95, אברהם מלכה נ' היועמ"ש, הוועדה הפסיכיאטרית מחוז מרכז, תקדין מחוזי 95(3) 2501). דברים אלה מתחזקים לנוכח העובדה כי האנורקסיה נרבוזה אינה מוגדרת כמחלת נפש וכי ברוב המקרים המסגרת הטיפולית של בית-חולים לחולי נפש אינה מתאימה לטיפול בסובלות מאנורקסיה, הן מבחינת הטיפול הרפואי הנדרש והן בהיותן בריאות נפשית ביחס לשאר החולים וביחס לכל תחומי חייהן, מחוץ להפרעת האכילה. האמור בערעורה של המערערת בדבר הסבל הרבה הנגרם לה באשפוזים ובכפיית ההזנה באמצעות קשירתה למיטה, החדרת אוכל בכוח באמצעים מלאכותיים, מתן סמי הרדמה, וההחמרה במצבה והן האמור במכתב הצוות הרפואי בעניינה אך מחזקים טענה זו.  

  10. אכן, כושר השיפוט של מי שסובלת מאנורקסיה הנו פגום בכל הנוגע לתפיסת הגוף, פגום אף במידה המעמידה את חייה בסכנה. אולם, השאלה האם הליקוי בתובנה מגיע עד כדי יצירת חוסר כשרות משפטית להחליט החלטות בדבר גורלה או בדבר סירובה לקבל טיפול רפואי, והאם החולי מעקר מתוכן את רצונה ואת בחירתה בחיים או במוות, היא שאלה כבדת משקל. לאור נסיבות המקרה המסוים שבפני אין זה המקום להיכנס לדיון משמעותי זה, שכן המערערת הביעה הסכמה לקבל את הטיפול הדרוש לה במסגרת בית-חולים כללי. עם זאת, אין זה ראוי ונכון כי המערכות הנוגעות בדבר יתעלמו משאלות אלה וימשיכו לעשות שימוש בחוק לטיפול בחולי נפש, תוך הרחבת הגדרת מצבה של חולת האנורקסיה הקשה לכדי "מצב פסיכוטי", דבר המאפשר הימנעות מהתמודדות עם השאלה האם ראוי לאשפז בכפייה חולת אנורקסיה, על כל הנובע מכך ועם הצורך במציאת מסגרות חלופיות ודרכים חדשות לטיפול בחולות אנורקסיה.  

  11. ולגבי אשפוזיה של המערערת עצמה. המערערת אושפזה מספר פעמים בכפייה, ובפועל רוב שנותיה האחרונות היא מבלה באשפוזים חוזרים בבית-החולים לחולי נפש. המערערת הביעה התנגדות לאשפוזים אלה, והגישה עררים, הן לוועדה הפסיכיאטרית והן לבית-משפט זה.

  נראה כי המערערת מפגינה כוחות וחזקה דיה כדי להתנגד לאשפוזים הגורמים לה סבל רב. ניתן להבין את הדאגה שמביעים הוריה של המערערת ממצבה, את חוסר האונים שלהם למול ההידרדרות במצבה הפיזי והנפשי, ואת ניסיונותיה השונים של המערכת הרפואית להתמודד עם מחלתה. יחד עם זאת, חשוב לחזור ולהדגיש כי התמודדות זו חייבת להיעשות במסגרת החוק וכי גם הדאגה הכנה ביותר והרצון הטוב לא יכולים לכסות על אשפוז כפוי שאיננו חוקי.   

  ראוי כי המערכות הנוגעות בדבר ייקחו לתשומת לבם את האמור בהחלטה זו, וכי ייערכו בהתאם באופן שיוכל להינתן הטיפול הראוי לסובלות מאנורקסיה נרבוזה במסגרות החוק ותוך כיבוד זכויותיהן.  

  ניתן היום בלשכתי, כ"ד בתשרי תשס"ד (20 באוקטובר 2003) בהעדר הצדדים.  

  הנימוקים יישלחו לצדדים באמצעות מזכירות בית-המשפט. ניתן לפרסם את הנימוקים ללא ציון שם המערערת או כל פרט מזהה אחר אודותיה.ו 

  נוסח זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

                                                                                

  

  /5467831/ תמר ירון